[摘要]目的：评价膜式液基薄层细胞学技术（thin prep liquid-based cytology test，TCT）、高危型人乳头状瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）检测及阴道镜下宫颈活检对宫颈早期病变的诊断价值。方法： 640例TCT检查异常的患者中，320例应用杂交捕获技术（HC－Ⅱ）检测HR－HPV，372例进行阴道镜检查并取宫颈组织活检，同时行HR－HPV检测及阴道镜检查并取宫颈组织活检者272例。以病理学为标准，比较三种方法对宫颈早期病变的诊断价值。结果：①HR-HPV检测能降低TCT假阴性，且随宫颈细胞学检查级别增加，HR-HPV阳性率增加（P＜0.05）。②宫颈活检细胞阳性检出率明显高于TCT阳性检出率（P＜0.01）；HR－HPV阳性组CIN发病率明显高于阴性组（P＜0.01）； HR－HPV阳性组宫颈病变程度明显高于阴性组（P＜0.05）；HPV感染病理诊断率明显高于阴性组（P＜0.01）。③阴道镜下宫颈活检可降低HR－HPV检测的漏诊率。④随宫颈细胞学检查级别增加，HPV感染发生率增加，CIN发生率增加，宫颈活检病理诊断HPV感染率增加（P＜0.01）；TCT、HR-HPV检测联合阴道镜下宫颈活检阳性率可达100%。结论：TCT、HR－HPV检测及阴道镜下宫颈活检是子宫颈病变早期诊断不可或缺的辅助手段；三者各有优缺点，不能相互替代，三者结合可提高宫颈早期病变的检出率。
[关键词]TCT；HR－HPV检测；阴道镜；宫颈活检；宫颈早期病变
[中图分类号]R711[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）05（b）-013-03
The significance of TCT，HR-HPV testing and colposcopy in diagnosis of cervical lesions
YUAN Xin-rong, LI Hong-wei*
(Department of Gynecology and Obstetrics,No.422 Hospital of PLA，Zhanjiang 524009,China)
[Abstract]Objective：To study the value of thin prep liquid-based cytology test(TCT)，high-risk human papillomavirus (HPV-DNA) testing and colposcopy with biopsy in the early diagnosis of cervical lesions.Methods：Among 640 cases with abnormal cervical smear of TCT,320 cases were examined for HR-HPV by hybrid capture Ⅱ(HC-Ⅱ),372 cases of them received colposcopy with biopsy,272 cases received both HPV-DNA testing and colposcopy with biopsy.Results：①The examination of HR-HPV could lower the false feminine gender in TCT, and with increase of the grade of cervical cytology,the incidence increases in the patients with positive high risk of HPV( P<0.05).②The pathology diagnosis of cervical lesions was obviously higher than that of TCT(P<0.01).Significant differences of CIN incidence and the degree of CIN in HR-HPV positive cases and HR-HPV negative cases（P＜0.05).HPV infection of biopsy in HR-HPV positive cases was higher than that in HR-HPV negative cases（P＜0.01).③Colposcopy with biopsy could reduce the missed diagnosis of HR-HPV.④With increase of the grade of cervical cytology, the incidence increased in the patients with positive high risk of HPV-DNA, TCT and HPV infection of biopsy(P<0.01).Conclusion：TCT， HR-HPV testing and colposcopy with biopsy are important aid means for the early diagnosis of cervical lesions.Each of them has merit and shortcoming and can"t act for mutually. TCT, HR-HPV test combined with pathological test can increase the diagnosis of cervical lesions
[Key words]TCT;HR-HPV test;Colposcopy;Cervical biopsy;Cervical lesions
在世界范围内，宫颈癌是严重威胁妇女健康的第二位恶性肿瘤，我国宫颈癌患病人数和死亡人数均占全世界的1/3，预防宫颈癌可以通过早期筛查和早期干预来实现[1]。宫颈癌是一种可防可治的疾病，宫颈癌的癌前病变又是个相对时间较长的过程，如何开展积极的防治工作是保障妇女健康和生命的重大课题，是妇产科医生的重大责任。本研究通过应用TCT检测、HR－HPV检测及阴道镜下宫颈活检检测宫颈病变，探讨不同方法对宫颈早期病变的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2004年6月～2006年6月在本院门诊经TCT检查细胞学异常的640例患者，320例行HR-HPV检测，372例行阴道镜下宫颈活检，同时行HR-HPV检测和阴道镜下宫颈活检者272例。平均年龄35.75岁（18～66岁），所有患者均无急性生殖道炎症，无宫颈锥切和子宫切除病史。
1.2 诊断标准
1.2.1 TCT和TBS描述性诊断细胞学异常诊断包括：非典型鳞状细胞（atypical squamous cells，ASC，包括ASC-US和ASC-H）；低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL）。
1.2.2 HPV-DNA检测采用杂交捕获（HC-Ⅱ）技术，检测13种与宫颈癌相关的HR- HPV（包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），按试剂盒诊断标准HR-HPV DNA≥1.0 pg/ml为阳性。
1.2.3 阴道镜诊断阴道镜图象为醋酸白色上皮，边界模糊、模糊的镶嵌，拟诊CINⅠ；醋酸白色上皮，边界较为突起，鳞柱交界之转化区可见，拟诊CINⅡ；醋酸白色上皮，边界清楚，有增粗的点状血管和镶嵌，涂碘后不着色，拟诊CINⅢ。
1.2.4 病理学诊断为统一标准。本研究按TBS标准根据宫颈有无病变及病变程度分三组：无上皮内病变或恶性病变(negative for intraepithelial lesion or m alignancy, NILM)；低度鳞状上皮内病变包括CINⅠ 和/或湿疣（CINⅠ/ HPV）；高度鳞状上皮内病变包括CINⅡ和/或CINⅢ（CINⅡ/ CINⅢ），伴或不伴湿疣。HPV感染：镜下可见核周空泡细胞及湿疣外层底细胞。
1.3 统计学方法
以宫颈组织病理学诊断作为金标准。由于细胞学诊断ASC包括ASC-US和ASC-H，ASC-US的诊断缺乏可重复性和一致性，故本研究所采用病例均为细胞学≥ASC以上病变，不包括宫颈浸润癌。统计学分析采用χ2检验，显著性差异界限为P＜0.05。
2 结果
2.1 HR-HPV在不同级别细胞学诊断中的检测结果
细胞学异常病例共640例，其中ASC 418例，LSIL 173例，HSIL 49例。对其中320例细胞学异常者检测HR-HPV，阳性率检出率为55.6%；分别为ASC 46.9%（98/209），LSIL 64.0%（55/86），HSIL 100%（25/25）。结果显示：HR-HPV检测能降低TCT假阴性；且随宫颈细胞学检查级别增加，HR-HPV阳性率增加（P＜0.05）(表1)。
2.2 接受阴道镜下宫颈活检的372例患者细胞学及病理学检测结果
640例患者中，有372例接受阴道镜检查，其中ASC 237例，LSIL 105例，HSIL 30例；活检组织病理学诊断为NILM、CINⅠ/HPV、CINⅡ/CINⅢ分别为105例、237例、30例；病理学结果为上皮内病变者（≥CINⅠ/HPV）267例，细胞阳性检出率为71.7%，另外105例为NILM，占28.3%。结果显示：宫颈活检细胞阳性检出率明显高于TCT阳性检出率（P＜0.01）（表2）。
2.3 同时行HR-HPV检测和阴道镜下宫颈活检者272例病理检查与HPV检测结果比较
640例患者中同时行HR-HPV检测和阴道镜下宫颈活检者272例，其中HPV－DNA高危型阳性170例，阴性者102例，170例HR－HPV阳性者活检病理结果：NILM 14例(8.2%)，HPV感染104例(61.2%)，CINⅠ/HPV22例(13.0%)，CINⅡ/Ⅲ30例(17.6%)；102例HR－HPV阴性者活检病理结果：NILM 52例(51.0%)，HPV感染38例(37.3%)，CINⅠ/HPV8例(8.4%)，CINⅡ/Ⅲ4例(4.0%)。结果显示：HR－HPV阳性组CIN发病率明显高于阴性组（P＜0.01)； HR－HPV阳性组宫颈病变程度明显高于阴性组（P＜0.05)；HPV感染病理诊断率明显高于阴性组（P＜0.01）；宫颈活检病理诊断可降低HR－HPV检测的漏诊率（表3）。
2.4 同时行HR-HPV检测和阴道镜下宫颈活检者272例病理检查与TCT检测比较
640例TCT检测异常的患者，272例同时行HR-HPV检测和阴道镜下宫颈活检，其中ASC98例，LSIL140例，HSIL34例。病理活检98例ASC患者中HR-HPV阳性者45例（45.9%），HPV感染23例（23.5%），CIN 2例（2.0%）；140例LSIL患者中HR-HPV阳性者91例（65.0%），HPV感染86例（61.4%），CIN 30例（21.4%）；34例HSIL患者中HR-HPV阳性者34例（100%），HPV感染33例（97.1%），CIN 34例（100.0%）；结果显示：随宫颈细胞学检查级别增加，HPV感染发生率增加，CIN发生率增加，宫颈活检病理诊断HPV感染率增加（P＜0.01）；TCT、HR-HPV检测联合阴道镜下宫颈活检阳性率达100%（表4）。
3 讨论
近年来，国内外在宫颈癌的病因学方面做了大量工作。子宫颈慢性炎症和相关的症状是值得重视的危险因素。尤其要重视CIN的治疗，CIN是发生在癌前期的病变，分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。CIN总体有15%可发展为子宫颈癌，其发展原位癌为正常的20倍，发展为侵润癌为正常的7倍，因此要对CIN高度重视及正确处理[2]。
3.1 应用TCT 检测及TBS 分类诊断的必要性
自1943 年Papanicolaou 应用宫颈涂片巴氏染色及分级法进行妇女防癌普查后，宫颈癌发生率明显下降，但近年来与其发病有关的高危因素如过早性生活、多性伴、HPV感染性病等上升，宫颈癌对妇女的威胁仍占首位，防癌普查更应引起重视，及早发现及治疗癌前病变是防止宫颈癌发生的关键。以往采用巴氏法的假阴性率高达50%～90%[3]。液基细胞学改变了常规涂片的操作方法，标本取出后立即放入细胞保存液中。这样，几乎保留了取材器上所得到的全部标本，也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的细胞经处理，黏液、血液、炎细胞与上皮细胞分离，将有诊断价值的细胞黏附在薄片上制成均匀的薄层涂片，提高薄片清晰度和检出率。2001年再次修订的Bethesda 系统，将鳞状上皮细胞异常分为四类：非典型鳞状细胞（ASC，包括不明确意义的非典型鳞状上皮细胞, ASC-US和不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞, ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL，包括CINⅠ/HPV）、高度鳞状上皮内病变（CINⅡ/Ⅲ，包括可疑浸润）、鳞状细胞癌。TBS以明确、恰当的方式表达细胞学判读的结果，便于与临床医师的交流与沟通。
3.2 HR－HPV检测
流行病学和生物学资料已证明HPV感染是宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的主要病因[4]。大部分HPV感染无临床症状或为亚临床感染，但可致严重后果，HPV感染使宫颈癌的相对危险性增加250倍。特别是近年由于HPV感染增加，现有的防治措施缺乏力度，患者明显年轻化。HR-HPV感染持续存在最终致宫颈癌变，故宫颈癌是可预防的特殊癌症，HPV感染就是可能患病的信号。利用HPV-DNA分型检测来补充传统的细胞学普查，对ASC-US患者监控和诊断，跟踪宫颈病变治疗的预后，预警宫颈细胞癌变倾向，及时发现和预防、治疗早期宫颈癌极为关键。HC-Ⅱ检测系统是目前唯一获得美国FDA许可的HPV检测方法。采用专利的全长8 000 bp的RNA探针及专利的特异性第一抗体，目前能一次性精确地检测出18种HPV，其中有13种高危型HPV病毒亚型，而这13种病毒亚型就是引起宫颈癌的直接原因[5]。此系统高度自动化、标准化；阴性预测值99.9%；不受采样、阅片者的误差影响；有良好的重复性，可有效地降低CINⅢ和宫颈癌的漏诊率，且操作简单。本研究中320例细胞学异常者检测HR-HPV，阳性检出率为55.6%；分别为ASC 46.9%（98/209），LSIL 64.0%（55/86），HSIL 100%（25/25）。结果显示：细胞阳性检出率明显高于TCT阳性检出率（P＜0.01）。由此可见，TCT结合HR-HPV检测，可减少宫颈病变的漏诊率。
3.3 阴道镜检查对宫颈病变的诊断价值
阴道镜检查是利用光学放大技术，观察子宫颈和下生殖道的形态学变化，并定位病变部位以指导活检。影视阴道镜是集图像摄取、屏幕监视、图文打印、资料存储为一体的电子信号检测系统[6]。本组资料统计显示：372例行阴道镜检查并行宫颈活检的患者，HR－HPV阳性组CIN发病率明显高于阴性组（P＜0.01）；HR－HPV阳性组宫颈病变程度明显高于阴性组（P＜0.05）；HPV感染病理诊断率明显高于阴性组（P＜0.01）；宫颈活检病理诊断率可降低HR－HPV检测的漏诊率。但阴道镜检查有很大的主观性，即使是最优秀的阴道镜专家也不能绝对避免漏诊，因此单纯依靠阴道镜检查来除外子宫颈病变无疑也是危险的，而且宫颈活组织病理检查毕竟是有创的检查，不宜常规宫颈活检。
3.4 TCT、HR－HPV及阴道镜下宫颈活检对宫颈病变的评价效力
TCT检测对宫颈高度病变，有一部分细胞学可能存在过度诊断的问题。HR-HPV检测采用标准化试剂盒，可了解患者是否存在和宫颈癌关系密切的HR-HPV感染，从而对患者将来发生宫颈病变的危险性进行预测。本组资料显示：同时行HR-HPV检测和阴道镜下宫颈活检者272例中，102例HR－HPV阴性者活检病理中HPV感染38例(37.3%)，170例HR－HPV阳性者活检病理中HPV感染104例(61.2%)。此结果显示，在低度病变中，有相当一部分HR-HPV阳性，如果仅用HR-HPV检测筛查宫颈病变，将漏诊相当一部分低度病变。阴道镜可直接观察宫颈表面血管和形态以评估病变，并将欲观察的部位放大10~30倍，用来观察病变部位的血管和上皮的改变，以此为病理学提供强有力的支持，应用阴道镜可明显减少细胞学的假阴性[7]。无论细胞学检查、HR-HPV检测或是阴道镜下宫颈活检，各具有优点和局限性，相互不能替代。三者相互结合，将可以最大限度弥补相互的缺点，提高宫颈病变诊断的准确性，降低漏诊率和过度诊断率。
[参考文献]
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（收稿日期：2007-03-21）