[摘要] 目的：观察盆腔手术后应用双氯芬酸钠塞肛镇痛的有效性、安全性及肠功能恢复、术后康复情况。方法：选择妇科开腹手术及剖宫产术患者150例，随机分为两组，观察组采用双氯芬酸钠塞肛镇痛，对照组用芬太尼自控静脉镇痛。记录各组镇痛效果、安全性、肠功能恢复及术后康复等情况。结果：两种镇痛方法总体满意度差异无显著性（P＞0.05），但观察组的肠功能恢复及术后康复明显优于对照组（P＜0.05)，且观察组剖宫产患者无子宫收缩不良、子宫出血增加。结论：双氯芬酸钠直肠给药镇痛效果优良，使用方便、价格低廉、肠功能恢复快，术后康复快，值得推广应用。
[关键词] 双氯芬酸钠；直肠给药；术后疼痛；盆腔手术
[中图分类号] R619[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）03（b）-050－02
近年来，随着镇痛泵的广泛使用，其良好的镇痛效果得到了一致的认可，但其不菲的价格、特殊的装备，在中小医院及贫困地区难以普及，对于手术后肠功能恢复的影响也引起了争议。为了寻求一种有良好的镇痛疗效、使用方便、价格低廉、肠功能恢复快、术后康复快的镇痛方式，2004年8月～2007年7月，本院对妇产科开腹手术后患者使用双氯酚酸钠双释放肠溶胶囊（戴芬胶囊）直肠给药，经观察镇痛效果、肠功能恢复、术后康复等取得良好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择2004年8月～2007年7月我院产科、妇科剖腹手术患者150例，年龄18～62岁，平均36.76岁。随机分为两组，观察组用戴芬直肠给药镇痛，对照组用芬太尼持续静脉自控镇痛，每组75例。术前麻醉评估ASA 1～2级，常规术前用药，全部采用腰麻及硬膜外联合麻醉。
实施手术有子宫下段剖宫产、输卵管或卵巢切除术、子宫切除术等，手术切口选取Joel-Cohen切口即髂前上棘连线下2～4 cm处，关腹时用合成可吸收线2-0号线连续缝合腹膜、5-0号线连续皮内缝合皮肤。
1.2镇痛方法
观察组采用戴芬胶囊（德国先锋药业有限公司生产）一次性直肠投药方式镇痛，即患者手术结束拔除硬膜外管回病房后予戴芬胶囊150 mg直肠给药。部分剖宫产患者因子宫收缩欠佳术中易出血，为促进子宫收缩、减少术后出血回病房后先予米索前列醇200 μg直肠给药，1 h后再予戴芬塞肛。
对照组手术结束后用镇痛泵芬太尼持续静脉自控镇痛，妥善固定。
1.3统计学方法
所有数据以均数加减标准差表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1镇痛效果
疼痛指标根据视觉模拟评分（VAS）法评定，0为无痛，＜4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，＞7分为重度疼痛，10分为极度疼痛。术后24 h观察组镇痛效果无痛44例，轻度疼痛31例；对照组无痛49例，轻度疼痛26例；两组效果无显著差异，P＞0.05。观察组在硬膜外麻醉作用减弱前戴芬均已起效，无一例出现衔接期疼痛。一般一次用药作用时间持续在24 h以上，不需重复用药；少数纵切口患者因其后活动时腹部伤口张力大、切割样痛较明显，故重复给药１次。
2.2术后肛门排气时间
观察组为（19.8±8.0） h，对照组为（35.5±8.9） h，观察组肠功能恢复明显优于对照组，P＜0.05。
2.3术后第一次下床时间
观察组为（31.1±6.8） h，对照组为（43.5±7.6） h，观察组下床时间明显早于对照组，P＜0.05。耻骨联合上横切口患者因体动痛相对较轻，下床时间亦早于下腹部纵切口患者，术后康复更快。
2.4术后48 h内体温
观察组体温平均上升（0.33±0.25）℃，对照组体温平均上升（1.39±0.37）℃，两组比较，P＜0.05，有显著性差异。
术后24 h内血压、脉搏、氧饱和度监测两组测量值均在正常范围，子宫收缩良好，阴道流血不多，尿管拔除后无尿潴留、排尿困难。观察组患者无头昏、嗜睡，无恶心、呕吐，无阴道流血增加，少数患者夜眠欠佳；部分患者术后因出现不同程度的不适而紧张、焦虑、烦躁，出现体动痛，经解释说明后不需辅助用药均能自然平静恢复。对照组患者轻至中等镇静，易入睡，无瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等，个别有恶心、呕吐症状。
3讨论
盆腔手术的创伤可使患者在术后出现重度甚至无法忍受的疼痛。术后镇痛既可缓解患者的痛苦，提高术后舒适程度，还可促进伤口愈合及机体恢复。为了减轻术后疼痛，下腹部横切口在产科剖宫产术、妇科良性病变肿瘤的手术中已广泛应用。缝合材料的正确选择以及手术操作情况是伤口愈合成功的重要内容之一[1]。笔者采用下腹部横切口，用合成可吸收线连续缝合腹膜及皮内缝合皮肤，不仅有利于伤口愈合，在一定程度上也减轻了手术后的疼痛，减轻了术后对呼吸和行走的影响，为术后镇痛发挥良好的辅助作用。
双氯芬酸钠是一种非甾体抗炎药(NSAIDs)，具有镇痛、退热和抗炎作用[2]；能够抑制环氧化酶活性而抑制前列腺素的合成，并影响其释放，使炎症及疼痛症状得到改善，对术后疼痛有明显镇痛效果。在创伤后的综合治疗中，NSAIDs已广泛取代了“单纯”止痛药[3]。对于非甾体抗炎药用于围术期镇痛，常被作为术后轻至中度疼痛的单纯治疗或与其他药物联合治疗[4]。本研究证明单纯使用戴芬胶囊直肠给药对于妇科、产科术后的疼痛有良好的镇痛效果，能达到芬太尼静脉自控镇痛所起到的相应效果；同时兼有促进肠功能恢复、阻止术后反应性发热及促进术后康复的作用。
戴芬胶囊是双氯芬酸钠的一种新型口服制剂，由于戴芬含有快速释放及缓慢释放的两种双氯芬酸钠颗粒，产生了优良的药代动力学特性，初始吸收更迅速更可靠，能维持更长时间有效及平稳的血药浓度，弥补了其他药型的缺陷，可起到快速、稳定、持续有效的镇痛作用，达到满意的术后镇痛效果。手术切口疼痛常以术后24 h内最为显著，根据戴芬的药代动力学特征，笔者设计了术后单次直肠给药（戴芬150 mg塞肛）的方案。采用直肠给药可满足术后不受禁食的限制，可及时用药，在麻醉效果未消退前及时产生镇痛效果，且因盆腔局部血药浓度高对盆腔手术后镇痛作用更强；通过直肠黏膜吸收，比口服吸收快且规律，不良反应少，可避免药物对胃的刺激，避开了在肝脏的首过效应，减少了药物在肝脏的代谢以及对肝脏的毒副作用。单次直肠给药不需任何技术要求，操作简单易行，不需重复给药增加患者的不适，不需特殊设备，不增加患者的经济负担，持续稳定长久的有效血药浓度，很好地解决了按需给药的个体差异，达到非常满意的术后镇痛效果。
本研究观察到戴芬直肠给药术后肠功能恢复快，明显优于对照组。疼痛和交感神经紧张度增高可抑制肠蠕动。强有力的镇痛效果是肠功能正常恢复的有力保证。直肠给药镇痛不仅减轻患者的疼痛，更重要的是免除了镇痛泵对患者的人为束缚，增加了患者自主活动时间，避免了镇痛泵内的阿片类药对胃肠蠕动的抑制作用，从而促进肠功能的恢复。
戴芬在发挥有效镇痛作用的同时，其抗感染、解热作用也阻止了术后的反应性发热，提高了患者术后的舒适度，有利于术后患者解除生理和心理上的束缚，改善生活质量和睡眠质量，故患者一般在术后1～2 d内就能下床活动。耻骨联合上横切口、皮内缝合患者因术后切口处活动时承受的张力低、体动痛轻，无活动时皮肤切割样痛，下床时间亦早于下腹部纵切口患者，术后康复更快。
非甾体抗炎药在抑制前列腺素的合成释放发挥以上作用的同时，能够抑制子宫的收缩，故理论上戴芬用于剖宫产术后镇痛存在着抑制子宫收缩引起子宫收缩不良增加子宫出血的潜在风险。本研究观察组中部分剖宫产患者因子宫收缩欠佳术中易出血，为促进子宫收缩、减少术后出血，回病房后先予米索前列醇200 μg直肠给药，1 h后再予戴芬塞肛，取得了同样满意的镇痛效果，术后子宫收缩及阴道流血同其她产妇，并未出现因药性拮抗削弱镇痛作用、抑制子宫收缩及增加阴道流血的结果，其中原由有待进一步研究。就如同奥斯克片（双氯芬酸钠米索前列醇片），单次或多次使用时，双氯芬酸钠与米索前列醇之间不产生药动学的相互影响，药物生物效应与两种成分单独使用时相当[5]。
NSAIDs可通过抑制花生四烯酸代谢，增加血小板内cAMP浓度等机制而抑制血小板黏附、聚集和分泌功能，增加出血倾向，影响了其在术后镇痛的广泛应用。但只要手术止血彻底，短程适量使用是安全、无害并有利的。对于部分高凝状态的手术患者，术后使用兼有抗血小板凝集的戴芬可预防术后因长时间卧床血流缓慢而导致的血栓形成[6]。
总之，戴芬直肠给药用于妇科、产科术后镇痛效果确切满意，不良反应少，安全性高，操作简便，价格低廉，经济实惠，便于并值得在各级医疗机构普及。
[参考文献]
[1]刘新民．妇产科手术学[M]．3版．北京:人民卫生出版社,2003.
[2]徐淑云.现代实用临床药理学[M].北京:华夏出版社,1996:509.
[3]Bakshi R, Ezzet N, FreyL, et al. The comper hensive treaments for trauma[J].Cilin Rheumatol,1993,12:57-61.
[4]倪家骧.小儿疼痛治疗[J].中国疼痛医学杂志,2001,7(3):174-175．
[5]药物临床信息参考[M]．四川:四川科学技术出版社,2005:1182-1183.
[6]董彦亮.抗凝剂在防治手术后静脉血栓栓塞中的应用[J]．中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):178-180．
（收稿日期：2008-10-29）