【摘要】目的：总结和探讨Bentall手术治疗主动脉病变合并升主动脉瘤样扩张的临床经验。方法：回顾分析2012年02月-2014年02月施行Bentall手术15例的患者，其中合并马凡氏综合征9例，主动脉瓣二叶式畸形合并升主动脉瘤样扩张6例，术前心功能（NYHA）Ⅱ级10例、Ⅲ级5例。结果：全组未出现死亡病例；术后并发症：低心排出量综合征1例，肾功能不全1例。术后随访15例，时间3-28个月，均恢复良好，心功能在I一Ⅱ级。结论：Bentall手术治疗主动脉瓣病变合并的升主动脉瘤样扩张患者的远期疗效确切，提高手术技巧、减少体外循环及深低温停循环时间、使用瘤囊-右心房内引流术减少止血时间，保证移植后冠脉血供是提高手术成功率的关键。
【关键词】升主动脉瘤；主动脉瓣关闭不全；Bentall手术
【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0204-02
主动脉瓣病变合并升主动脉瘤是临床上致死率较高的一种疾病。一旦形成，直径和范围都在不断的扩大，最终破裂而死，临床上主动脉二叶瓣畸形常合并有升主动脉瘤样扩张[1]，这些患者需要在置换主动脉瓣的同时，需要手术处理瘤样扩张的升主动脉。1968年Bentall和DeBono[2]介绍了用升主动脉置换和主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全，现在Bentall手术已成为主动脉瓣病变和合并升主动脉瘤样扩张的首选术式。我院对这类患者施行了Bentall手术，现总结其手术方法及临床经验，评价患者术后效果，总结检验如下。
1材料和方法
1.1一般资料自2012年01月一2014年01月，共施行Bentall手术15例，男8例，女7例，年龄38-70岁，平均（54±10）岁。患者术前心功能（NYHA）Ⅱ级10例，Ⅲ级5例。所有患者术前均行超声心动图检查和胸部CT诊断明确，<55%6例、>55%4例。瘤体最大直径为50mm-68mm，8例5O岁以上患者行冠状动脉造影（CAG），1例患者提示前降支狭窄，术中同时行前降支冠脉搭桥术。
1.2手术方法患者取仰卧位，采用深低温停循环施行手术。静脉引流管经右心房或上、下腔静脉插入，动脉灌注管根据辅助检查及术中，观察升主动脉病变程度及瘤体范围而决定。其中10例行升主动脉插管，5例行股动脉插管。常规置入左心引流管。当患者鼻温降至22-24℃时，在靠近头臂干近心端处阻断升主动脉，在升主动脉的前壁"工"字形切开瘤体，首先探查左右冠状动脉开口，冠状动脉开口处顺行灌注4：1冷含血心脏停跳液，术中常规行间断逆行灌注，心包腔置冰屑降温。根据术中测量主动脉瓣环直径及无病变部位的主动脉直径，确定带瓣管道型号，并吻合带瓣管道近端。然后在人工血管与冠状动脉开口相对应处，用电灼器制备一直径约12mm左右的圆形开口，连续缝合冠状动脉和人工血管，先左后右，完成冠状动脉开口移植；人工血管与主动脉近心端缝闭前，彻底排气，开放升主动脉阻断钳。心脏复跳后，再次检查各个吻合口处渗血情况。修剪主动脉瘤壁，并缝盖在人工血管外面加强止血，自远心端开始将囊瘤缝在人工血管外面.并与右心耳吻合。如术中发现瘤壁不足，采用心包补片。术毕维持血压在100-120/60-70mmHg，同时注意心律、心率（HR）和ST段变化。保持引流管通畅，并注意患者引流情况。全组患者主动脉阻断时间为112-142min，平均（129.0±9.1）min，全组患者体外循环时间为165-278min，平均（201.4±39.4）min。
2结果
2.1治疗结果15例病人中，术后未出现死亡病人，术后恢复良好。其中一例患者术中行前降支冠状动脉旁路移植术1例。术后无二次开胸止血，术后24h引流量201-688ml，平均（376±139）ml；术后患者呼吸机带管时间4-163h，平均时间（20±28）h；重症监护治疗时间1-5天，平均时间2.8天。术后出现两例并发症：一例是患者术后低心排出量，使用大剂量血管活性药物，一例患者出现术后急性肾功能不全经过床边血透后，肾功能恢复正常后出院。
2.2随访出院后通过对患者电话和门诊超声心动图检查评价治疗效果，随访共15例，随访时间3-28个月术后三个月至门诊复查超声心动图检查。病人终身抗凝，维持INR在2.0-2.5，门诊定期复查凝血功能。目前患者均恢复良好，心功能在I一Ⅱ级。
3讨论
升主动脉瘤样扩张是指升主动脉直径扩张超过正常直径，有的甚至超过两倍以上，升主动脉瘤样扩张常合并有主动脉瓣病变，尤其是主动脉瓣二瓣化畸形。其主要原因是血流动力学异常和主动脉自身的病理解剖学改变包括主动脉壁中层破损，管壁薄弱，在血压骤然升高时，极易造成血管破裂，从而造成患者死亡。如果病变累及主动脉瓣，从而出现关闭不全，血液返流，增加左心室负担，出现心功能损害，最终可导致左心衰竭和肺水肿。
Sievers等[1]报道304例二叶主动脉瓣手术病人中，升主动脉瘤（直径>50mm）者29.6%。而本组10例手术病人中二叶主动脉瓣占30%。当主动脉瓣病变需要手术时，一般认为升主动脉扩张的直径超过50mm时就需要处理升主动脉，否则术后有27%的患者出现主动脉夹层。Borger等[3]主张主动脉直径>45mm时，必须同时手术处理。本组病人升主动脉直径50mm-68mm，平均为（58.5±7.6）mm。我们认为，如果患者年龄<65岁的病人行AVR时，如升主动脉直径≥45mm，必须同时手术处理升主动脉，此类病人术后预期生存时间长，如未同时手术，术后仍可能因主动脉继续扩张需二次手术，甚至并发主动脉夹层。而对于65岁以上病人，术后预期生存时间相对较短，可以根据患者的一般状况决定是否需要手术处理升主动脉瘤。
目前，主动脉瓣病变合并升主动脉瘤样扩张常规采用Bentall手术：手术切除扩张的升动脉并置换人工血管，同时置换主动脉瓣并行左，右冠状动脉移植术。其基本目的是：首先置换主动脉瓣，去除引起升主动脉瘤样扩张的血流动力学因素；其次置换升主动脉，去除瘤壁本身，彻底消除扩张的升主动脉，从而避免形成主动脉夹层。
但Bentall手术中吻合口多，术式复杂，手术风险大，术后并发症多。我们认为术中的默契配合是完成手术的重保证，同时应给予充分的心肌保护，低温使心肌的酶促反应降低，减少细胞对能量的消耗，增加心肌的缺氧耐受性。我们常规建立体外循环后，阻断主动脉后予4～C无菌冰屑置于心脏表面，达到更好的保护心肌组织的作用，同时尽可能缩短阻断时间，避免二次阻断，当采用深低温停循环技术时，应将停循环时间尽量控制在45min内[4]。
冠状动脉口一般采用直接吻合的办法，先左后右侧，一次吻合成功，确保各吻合口无出血，提高吻合质量；缝针应均匀、确切，助手要注意拉线的力度及方向，将缝线适度拉紧，避免切割。打结时应充分暴露好视野，避免松脱。以避免吻合口狭窄及冠状动脉扭曲的发生，提高远期生存率，我们一般会在近心端每完成一个吻合口后，应用停跳液灌注管在人工血管内加压灌注，检查吻合口如有漏血，左、右冠状动脉开口吻合后无狭窄。
体外循环中，我们调整有效循环血量，维持血流动力学和内环境稳定。Bentall手术创伤大，术中失血较多。及时足量地补充血容量和纠正酸中毒。常查血气分析，，及时纠正异常电解质以及酸碱平衡状况，在开放主动脉之前，复温到35℃以上，维护好内环境的稳定。注意保护脑、心、肾等重要器官的功能。中低温全身降温及局部头部降温，体外循环中维持足够的灌注压和流量有助于脑保护。肾功能的保护有赖于在足够的灌注压基础上，适时给予甘露醇和速尿，在体外循环期间和复跳后单位时间内维持尿量正常。
加强止血是手术中最难，也是让外科医生头疼的事情，我们在人工血管缝合结束后，如果存在广泛的渗血，则以残余的主动脉瘤壁加心包以Prolene线缝合于右心耳，作一个约10mm的吻合口将渗血直接引入右心房[5]Bentall手术中冠状动脉吻合口，特别是左冠口.吻合完成后暴露极差，有时针眼渗血难以处理。盲目加针会带来灾难性的后果，这是做内引流的最好的适应证[6]，对难以显露的出血部位，以止血纱布或明胶海绵填塞，能够减少患者失血，节省手术时间。术中常规使用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血浆、血小板；主要操作完毕用足量鱼精蛋白加钙中和肝素使激活全血凝固时间（ACT）恢复正常水平。
本组资料提示，术后出现肾功能不全，与体外循环时间过长、低血压低灌注有着密切的关系，本组有1例患者，术中转机278min、阻断140min、停循环28min，于术后近期因急性肾功能不全，行床边血透，一周后恢复。同时随着越来越多高龄患者的出现，冠心病是升主动脉瘤的主要合并症。本组有7例年龄>50岁的患者，于术前进行CAG，明确无冠脉疾病后行手术治疗。这样可以明显降低围手术期因心肌梗死或低心排出量综合征所致的死亡事件的发生率。
本资料提示，术后出现肾功能不全，与体外循环时间过长、低血压低灌注有着密切的关系，本组有1例患者，术中转机278min、阻断140min、停循环28min，于术后近期因急性肾功能不全，行床边血透，2周后肾功能恢复。对于术后肾功能不全的处理，主要是早期血透，维持足够的血压，避免术后再次低血压出现，同时随着越来越多高龄患者的出现，多数升主动脉瘤的患者可能合并冠心病。本组有8例年龄超过50岁的患者，术前进行冠状动脉造影，这样术前可以明确有无冠脉疾病。从而可以明显降低围手术期心肌梗死或低心排出量综合征发生率，本组患者一例术前提示前降支病变，行前降支冠脉搭桥术，术后出现低心排，并予以大剂量血管活性药物使用，术后第三天才血流动力学稳定。
总之，主动脉瓣病变合并升主动脉瘤样扩张病情危重，自然预后差，近年来，随着对疾病的认识，以及手术技术和术后监护水平的提高，外科治疗效果获得明显提高。而Bentall手术是目前治疗升主动脉瘤样扩张合并主动脉瓣病变的有效手段，手术中提高手术技巧、减少体外循环及深低温停循环时间、使用瘤囊-右心房内引流术减少止血时间，保证移植后冠脉血供是提高手术成功率的关键。也为患者术后提供了令人满意的近期及中-远期疗效。
参考文献
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[2]BentallH，DeBonoA.Atechniqueforcompletereplacementoftheascendingaorta[J].Thorax，1968，23：338-339.
[3]BorgerMA，PrestonM，lvanovJ，eta1.Shouldtheascendingaortabereplacedmorefrequentlyinpatientswithbicuspidaorticvalvedisease？JThoracCardiovaseSurg，2004，128：677-683.
[4]OConnorJV，WildingT，FarmerP，eta1.Theprotectiveeffectofprofoundhypothermiaonthecaninecaninecentralnervoussysteminsurgeryoftheascendingaortaandtheaorticarch[J].AnnThoracSurg，1996，41：255.
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