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【摘要】 目的：评价实时心肌声学造影结合多巴酚丁胺负荷治疗冠心病前后患者心肌灌注变化情况。方法：对经彩超检查证实有冠状动脉狭窄的冠心病患者57例行常规超声心动图、基础状态及小剂量多巴酚丁胺负荷状态下的心肌声学造影与选择性冠状动脉造影，通过心肌显影程度定量判断冠状动脉微循环灌注并记录图像，将治疗前后心肌声学造影结果进行对比，计算各节段A值、β值及A×β值，并综合评估患者的预后。结果：55例患者经实时心肌声学造影结合多巴酚丁胺负荷治疗后，相关心肌节段附近区域毛细血管横截面积之和（A）、血流速度（β）、心肌的血流量（A×β）均较冠状动脉介入治疗前有显著的提高（P<0.05）。冠状动脉介入治疗后相关心肌节段组与正常的心肌节段组相比，上述指标A、β、A×β仍明显减低（P<0.05）。研究分析显示，后期随访中患者的EF值和室壁运动记分指数较治疗前均明显升高，并与PCI术治疗后A、β、A×β相关性好（P<0.01）。结论：经静脉心肌声学造影结合多巴酚丁胺负荷检查为冠心病诊断治疗领域提供一种准确、无创评价心肌微循环的临床检测手段；进一步评价经皮冠状动脉介入治疗对改善心肌梗死患者心肌组织灌注的临床效果。对未经心肌灌注的心肌梗死患者或心绞痛患者应当尽早择期进行冠状动脉介入治疗，改善梗死区心肌缺血状态和心室功能。
【关键词】 经静脉心肌声学造影； 多巴酚丁胺； 冠心病； 经皮冠状动脉介入
中图分类号 R541.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）15-0039-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.15.019
冠心病心绞痛、急性心肌梗死（AMI）是严重威胁人类健康的心血管疾病。经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠脉搭桥术是治疗冠心病的重要手段，经静脉心肌声学造影（MCE）结合多巴酚丁胺负荷检查是评价冠心病介入治疗前后心肌灌注情况的重要方法[1]。2010年3月-2011年12月，本文对57例入选的冠状动脉狭窄患者行PCI术前后进行经静脉心肌声学造影（MCE）结合多巴酚丁胺负荷检查，将治疗前后结果进行对比分析，评价手术疗效，评估患者预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
57例患者为笔者所在医院诊断为冠心病的研究对象，57例患者的排除标准为：（1）患有阻塞性肺病或伴随严重的心房颤动；（2）无房室传导阻滞症状；（3）不能翻身的严重患者；（4）不愿接受心肌声学造影检查者；（5）透声条件太差不能获取满意图像者。
1.2 研究方法
1.2.1 试验步骤 心肌造影要在冠状动脉造影完成之后1～5 d内进行。心肌造影需要在基础状态下，经患者静脉推注稀释造影剂30 ml，待检查结果显示心肌内全部被造影剂填充后，再触发10帧、机械指数为1.7的高能量脉冲，主要用于破坏心肌内的造影微泡，高能量心肌造影过程中需要取脉冲开始后的15个连续心动周期图像，用于后期的脱机分析。之后要及时转换仪器功能，进行低能量实时造影。低能量实时造影需要以心尖两腔心、四腔心和轴切面为观察对象，准确及时记录造影情况下心肌内的微泡充盈情况。待心腔内微泡逐渐减弱直至消失后，用5 μg/（kg·min）的速度静脉注射多发酚丁胺，并逐步提高到10 μg/（kg·min）、20 μg/（kg·min），每个种滴注速度均保持3 min。
1.2.2 心肌声学造影 由超声科固定人员操作，心肌声学造影所选用的仪器是GE Vivid7型多普勒彩色诊断仪，该诊断仪同时配有心肌造影软件和低频探头，探头频率在1.5～3.7 MHz，能够探查的最大深度为18 cm，可实现120°的广角扫描。于左肘部静脉留置直径为20 G的静脉套管针。行经胸多普勒超声（TILDE）检查得出左心室射血分数（EF）、室壁运动记分指数，本次研究参考Porter的方法，将患者左室室壁分成四个不同的节段分别检查，然后按照美国超声心动图学会推荐的运动分析方法进行半定量记分，整个心肌节段运动共包括四种方式和室壁瘤，四种运动方式分别是正常、减弱、消失、反向，并将四种运动方式和室壁瘤依次记为1分、2分、3分、4分、5分[2]。室壁运动指数为各节段的记分结果与节段数之比。最后采用世界公认的左室16段划分法进行检查分析，并采用公式Y（t）=A×（1-exp-βτ）+C计算出A值和β值，借助指数曲线进行综合分析。冠状动脉异常患者行经皮冠状动脉支架置人术治疗后5～15 d再次行经静脉心肌声学造应检查（操作方法同上）得出的A、β、A×β值与PCI术前比较。
1.2.3 心肌造影图像分析 将采集到的15个连续心动周期图像导入终端操作设备中进行回放，并用定量分析软件行脱机分析，左室16段划分法分析采集到的图像，并将感兴趣区域置于每一个节段的中央，而在完成高能脉冲分析后，在15个心动周期内心肌造影微泡再充盈过程。而为了消除呼吸运动与心脏搏动的影响，可自行调节感兴趣区，保证感兴趣区始终处于节段的中央。最后进行负荷状态下和基础状态下A、β、A×β值的比较。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 冠状动脉造影结果
冠状动脉造影结果显示57例患者单支血管病变17例，双支血管病变32例，三支血管病变8例。其中有2例患者：1例患者前降支（LAD）完全闭塞病变，另1例右冠（RCA）完全闭塞病变，手术未能成功，余55例患者成功完成PCI术，病变血管全部开通，重复造影示TIMI血流3级。
2.2 MCE图像分析结果
对患者的心肌声学造影图像进行造影剂密度分析需要借助ACQ软件进行，分析结果显示55例完全冠状动脉介入治疗手术成功者，灌注异常心肌节段治疗后，局部区域的毛细血管横截面积之和（A）、血流速度（β）、心肌的血流量（A×β）均较冠状动脉介入治疗前显著增加，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。PCI术治疗后灌注异常心肌节段组57节段与正常的冠状动脉心肌节段组158节段相比，上述三项指标均显著减低，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
55例完全成功手术者EF值、室壁运动记分指数PCI术治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。3个月后随访EF值显著增加，室壁运动记分指数显著下降，比较差异均有统计学意义（P<0.01），详见表2。
55例成功手术者术前、术后WMSI与术前、术后MCE的三项测值A、β、A×β均有良好的相关关系，随访期WMSI与术后MCE的三项测值相关性较好，尤其与A值相关性最好，详见表3。
3 讨论
研究表明，冠状动脉微循环的完整性是确保心肌局部功能有效恢复的基础条件，同时也能够保证心肌存活，且微血管的灌注情况与局部心肌的存活性平行相关[3-4]。本研究应用MCE方法评价了对冠心病心绞痛、心肌梗死狭窄或闭塞血管择期采取冠状动脉介入治疗方式改善梗死区心肌组织灌注的临床效果，采用CPS技术，可以使所有患者均获得满意的MCE显像。后期随访观察发现，3例术后心肌血流无明显改善患者，心肌局部伴有微循环的破坏，血流不能恢复，出现了无复流现象，这常被认为是心肌坏死的标志，这类患者有较高的住院及远期心血管事件发生率[5]。本次研究结果显示对冠心病心绞痛、心肌梗死狭窄或闭塞血管患者行冠状动脉介入治疗，术后心肌组织灌注情况与患者的预后有直接的关联，对TIMI血流3级患者行MCE方法可能会出现新机组织灌注障碍，因此，TIMI血流分级评价对于心肌灌注情况的分析具有一定的局限性，因此需要合理选用[6]。
心肌灌注可作为冠状动脉的一种筛选方法，同时也能判断冠状动脉血运重建的临床疗效。观察采取心肌灌注前后冠心病心肌缺血患者的临床表现发现，在57例心肌缺血患者中，心肌造影剂充盈缺损面积显著减小，心肌梗死区附近的存活心肌仍然除处于缺血状态。存活心肌具有“冬眠心肌”和“顿抑心肌”的功能，这部分存活心肌的功能衰退也会导致心绞痛。对冠心病患者进行及时的血运重建治疗能够有效的缓解心肌功能的缺血运行状态，因而可以提高患者的心脏机能水平，并防止心室重构。血流分级评价对于心肌灌注情况的分析具有一定的局限性，因此不适用所有的心肌灌注观察。本次研究中所选取的57例患者，55例成功进行了冠状动脉介入治疗，且组织灌注显示状况良好，后期随访中，EF值与术前相比也有明显的升高，3个月随访中无1例MACE发生。因此。可以证实，冠状动脉介入治疗对于改善心肌梗死后的缺血状态具显著的临床疗效。55例患者中有2例患者经组织灌注后出现心功能不全，研究分析认为可能是冠状动脉介入治疗后血管再通影响了心肌损伤。
实时心肌声学造影结合多巴酚丁胺负荷检查可实现心肌灌注的动态、实时和无创监测，在冠心病患者冠状动脉介入治疗临床疗效评估和心功能恢复情况观察中具有重要的作用。对心绞痛、心肌梗死患者择期进行冠状动脉介入治疗可有效改善梗死区缺血心肌的组织灌注。因此，治疗的冠心病患者应尽早行择期PCI术，可挽救缺血心肌，改善左心功能。
参考文献
[1]叶任高，路再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：272-273.
[2]查道刚，刘伊丽，谢志泉，等.间歇谐波克服心肌声学造影中的远程衰减[J].中华超声影像学杂志，2008，917（1）：52-54.
[3]任永凤，王洲，李健，等.代谢综合征患者心肌微循环早期功能损伤的实时心肌声学造影评价[J].实用医学影像杂志，2013，14（5）：397-398.
[4]吴向军，王庆元，马风妹.实时心肌声学造影结合腺苷负荷试验对冠心病介入治疗前后心肌灌注的评价[J].中国实用医刊，2013，40（1）：9-12.
[5]熊辉，焉华，王军，等.青年急性心肌梗死冠脉造影结果性别对比分析[J].中国心血管病研究，2014，12（3）：235-237.
[6]舒先红，潘翠珍，李延林，等.定量实时心肌声学造影结合小剂量多巴酚丁胺负荷试验在冠心病诊断中的应用价值[J].中华心血管病杂志，2005，13（5）：143-145.
（收稿日期：2015-01-24） （编辑：黄新珍）