编者按该病例是基层医师在临床中所遇到的特殊病例，患者急诊入院时胸部及背部疼痛，且伴有令人疑惑的“不用听诊器即可闻及的肺部开水沸腾般的大水泡音”。根据患者情况给予相应急诊处理后，在等待检验科回报结果的过程中分析这种较为少见的情况，检查结果“出其不意”。因此，将该不典型病例分享给基层读者，并请专家就该文作者的临床思路及对患者的诊治过程给予点评。
病历摘要
患者，男，43岁。因“胸背痛伴气促12小时”急诊入院。患者步入诊室，站立面前时可听见犹如开水沸腾般响亮的大水泡音从他的胸部传出来，随即转移至抢救室（自行步行约3米至抢救室）。患者诉于12小时前在床上休息时开始出现右侧胸痛，疼痛为持续性，性质难以描述，非撕裂样或绞痛样，伴有后背部酸胀样疼痛，气促明显，活动受限。无咯血，无头痛，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无肢体感觉及活动异常等，卧床休息一夜后症状无好转。患者既往有高血压病史约5年，未服药治疗，否认其他如糖尿病、冠心病等慢性病史。
体格检查
HR 120次/分，R 35次/分，BP 175/116mmHg（右侧），160/115（左侧）。SPO280%。神志清晰，呼吸急促，口唇及双手紫绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音清，呼吸音增强，可闻及极其响亮的大水泡音，心律齐，未及杂音，全腹软，无压痛，肝脾未检查（患者不能平卧），双下肢不肿胀，四肢感觉及活动正常。床边心电图提示为窦性心动过度，床边即刻血糖5.8mmol/L。
初步诊断①胸痛气促待查；②急性左心功能衰竭？③高血压痛3级；④主动脉夹层待排除。
急诊处置 予以端坐位，面罩吸氧，立刻静注呋塞米40mg，硝酸甘油10μg/分微泵持续泵入，通知检验科床边采血检查血常规、电解质、肾功能、心肌酶谱及肌钙蛋白。约10分钟后患者SPO2，升高至95%，血压控制至150/100mmHg，心率130次/分，但患者右胸痛及后背部酸痛无缓解，仍旧气促，查体肺部大水泡音未减少。因床边胸片（在病房）及床边心脏超声检查无法进行，且分析认为在症状未缓解的情况下查胸部CT并不合适。仔细思考后考虑患者主动脉夹层的可能性不大，加用0.3mg的西地兰缓慢静注，药后患者病情无变化。半小时后患者血压150/100mm Hg左右，指脉氧在面罩吸氧下95%，脱离面罩则迅速下降，心率130次/分，呼吸35次/分。复查床边心电图提示窦性心动过速。
疾病定位与鉴别诊断
疾病初步定位在心血管及肺部患者青壮年男性，既往有未服药控制的高血压病史，此次急性起病，以右侧持续性胸背痛、气促、紫绀、心动过速，来院时血压显著升高等为临床特点，疾病定位在心血管及肺部，结合患者临床特点，需重点考虑急性肺水肿、急性冠脉综合征、急性肺检塞、主动脉夹层、心包填塞、张力性气胸、肺部感染等。
根据已有信息排除可疑疾病
急性冠脉综合征及急性左心衰患者来院时血压显著升高，结合双肺响亮的大水泡音，考虑由未控制的高血压及急性冠脉综合征所致急性左心衰引发的肺水肿可能，但该患者两次心电图均无ST-T改变，且发病时间已达12小时，不支持急性冠脉综合征，患者抗心衰治疗无效，急性左心衰诊断基本可排除。
主动脉夹层患者右侧持续性胸背痛，结合既往高血压病史，尤其是来院时血压显著升高。不能不高度警惕主动脉夹层，但患者后背痛为酸胀样痛，与胸痛性质不同，且主动脉夹层患者通常较少合并有严重呼吸困难及肺部大水泡音，主动脉夹层破人心包则会产生上述情况，但往往病情危急，很快恶化死亡，目前并不支持。
急性肺栓塞及张力性气胸该例患者胸痛、气促，需警惕急性肺栓塞，但患者血压显著升高、两肺呼吸音增强、面罩吸氧可纠正的缺氧，心电图仅为窦性心动过速，且存在无需听诊器即可闻及的双肺响亮的大水泡音，不支持。患者两肺呼吸音清晰，呼吸音增强，可排除张力性气胸。
等待检查结果，分析特殊临床表现
思考在等待检验科回报结果之前，笔者开始疑惑，患者在突出表现为胸背痛伴气促的同时，存在无需听诊器即可闻及肺部响亮而清楚的大水泡音，其病因何在？
本院上级医师观点临床上大水泡音的产生系由气流通过含有稀薄的分泌物如渗出液、血液、黏液、脓液的气管、主支气管或空洞部位时，液体形成水泡后破裂所产生，临床见于严重肺水肿、支气管扩张、空洞性肺结核及肺脓肿。而响亮的湿啰音则表明病变周围有良好的传导介质，如肺实变或因空洞共鸣作用的结果，通常见于肺炎、肺脓肿空洞、空洞性肺结核。该患者呼吸音显著增强，结合患者既往无支气管扩张及肺结核病史且急性起病，应重点考虑肺炎实变可能。此外，患者低氧血症通过面罩吸氧可缓解表明患者通气功能正常，提示换气功能障碍或VIA比例失衡。而胸痛的存在则表明存在肺部病变累及到胸膜可能，综合考虑，患者肺炎实变可能性大。
检查结果回报，诊断结果明确
1小时后检查结果回报，血常规WBC 33×109/L，N 92%，CRP 98mg/L，血电解质、肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白I均正常，复查心电图提示窦性心动过速，无ST-T改变。随即立刻护送查胸部CT，结果回报右肺上中叶实变，左肺正常，心膈未见明显异常。最终诊断为“重症肺炎：右肺上中叶大叶性肺炎”。经积极抗感染及对症治疗后患者病情好转。
专家点评
100034北京大学第一医院呼吸内科牟向东
本文作者提供了一个非常好的急诊病例，其中有许多值得我们学习和借鉴的地方。根据其病史、临床表现、影像学及治疗转归，患者社区获得性肺炎（CAP）诊断明确，并且是大叶性肺炎。在大叶性肺炎肺实变期，相应的胸部区域听诊时常可闻及管状呼吸音，即异常支气管呼吸音；在大叶性肺炎的渗出期和吸收消散期，也常可闻及湿口罗音，即水泡音，但一般为中、小水泡音，并且只能应用听诊器才能够听到。像本例患者出现“不用听诊器即可闻及的肺部开水沸腾般的大水泡音”，实属罕见。
水泡音是吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物而产生的声音，按呼吸道腔径大小及分泌物多少，又分为大、中、小水泡音。大水泡音多见于支气管扩张、肺内巨大空洞、肺水肿及昏迷等患者，中、小水泡音见于慢性支气管炎、小叶性肺炎、大叶性肺炎的渗出期和消散期等。而“不用听诊器即可闻及的肺部开水沸腾般的大水泡音”，一般α见于急性肺水肿、极度衰弱或昏迷、气道分泌物较多而咳痰功能障碍，本例患者可能属于最后一种情况。
根据该例患者诊治过程，我建议：①体温为基本生命体征，所有急诊留观患者均应常规测量，而本患者自始至终未测体温；②细致的查体极为重要，对该例患者而言，右肺实变，左肺正常，应该在两肺对比叩诊和听诊时可以发现端倪；③对于绝大多数危重患者，均可耐受床旁胸片检查，其对于疾病的诊断和鉴别诊断十分重要，应是急诊室所必备检查手段；④对于CAP患者，尤其重症患者，根据可能的病原学诊断进行初始经验性抗感染治疗十分重要，在很大程度上体现了临床医师的诊疗思路。