[摘要] 目的 研究3D重建技术在CT导向下肺部穿刺活检的临床应用。 方法 将40例肺部直径小于3 cm 结节患者按照常规方法和采用Siemens 16层CT 3D 重建技术引导穿刺方法随机分为A组和B组。两组患者均在同一台CT机，同一名穿刺医生和技师配合完成。根据穿刺时间、穿刺针调整次数和并发症等方面对两组结果进行分析。结果 两组患者均在CT的引导下顺利穿刺病灶，B组在穿刺时间、平均调针次数、术后并发症等方面均优于A组。 结论 3D重建技术在CT引导下经皮肺穿刺与常规方法相比，穿刺定位更准确，并发症少，具有较高的临床应用价值。
[关键词] 3D重建；CT引导；穿刺；定位
[中图分类号] R445.3 [文獻标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0109-03
[Abstract] Objective To study the clinical application of 3D reconstruction technique in CT-guided needle biopsy of lung. Methods 40 patients with the nodules of diameter less than 3 cm in the lungs were randomly divided into two groups according to the conventional method in group A and needle biopsy guided by Siemens 16-slice CT reconstruction technique in group B. The same CT machine， and the same doctor and technician operating the biopsy were applied to the two groups of patients. The results of needle biopsy were analyzed in both groups according to the puncture time， the number of puncture needle adjustment， complications and other aspects. Results Both groups were successfully given the puncture to the lesion by CT guidance. The puncture time， the average number of puncture needle adjustment， and postoperative complications in group B were all better than those in group A. Conclusion Compared with the conventional method， 3D reconstruction method in CT-guided percutaneous lung puncture is more accurate in positioning and the complications are less， which has a higher clinical application value.
[Key words] CD reconstruction；CT-guided；Needle puncture；Positioning
3D重建技术CT引导下经皮肺穿刺是肺部疾病的一种重要的方法，是指在CT扫描定位的协助下，通过体外的穿刺针或活检枪对肺内病灶进行负压吸引或切割活检，取得病灶组织后送病理检查来进行诊断和鉴别诊断的一种重要手段[1]。CT引导下经皮肺穿刺作为CT介入放射学的重要方法，明显提高穿刺的成功性，减少扫描的次数，减少穿刺时间，并且使并发症明显减低[2]。本文选取2013年7月～2016年7月间我院肺部占位性病变40例患者在CT引导和3D重建技术的帮助下成功穿刺，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2013年7月～2016年7月间我院肺部占位性病变患者40例通过3D重建技术在CT引导下穿刺成功作为研究对象。A组患者20例，男13例，女7例，平均年龄55岁。B组患者20例，男15例，女5例，平均年龄57岁。所有患者经以往CT检查证实肺内均有直径小于3 cm 肿块，其中A组单发结节16例，多发4例。B组单发结节14例，多发6例。临床经痰细胞或纤维支气管镜等检查均未能明确诊断。病灶直径最大3 cm，最小0.9 cm。
1.2 常规术前准备
常规心电图、血常规、凝血功能检查，术前谈话并签署知情同意书。排除有严重心肺功能不全、严重肺大泡、肺动脉高压、血管畸形及不能配合检查者[3-4]。
1.3 方法
两组患者均采用Siemens 16层CT扫描定位。采用17G×11.8 cm同轴活检针和18G×15 cm全自动穿刺活检枪。根据病灶部位嘱咐患者俯卧或仰卧，平静呼吸。采用自制回形针定位器（5根拉直的回形针相隔1 cm用胶带固定）贴于拟穿刺部位行CT定位像扫描，结合以往胶片在以病灶为中心上下5 cm设定扫描范围[5-6]。管电压120 kV，管电流50 mAs，探测器准直宽度16×0.75 mm，扫描层厚1 mm，间距1 mm。结合定位器与机器红外光标确定体表最佳穿刺点，避开大血管、神经及主要脏器，选择最佳的进针角度、路径。在穿刺点周围常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉[7]。A组嘱患者屏气进针至一定深度，扫描CT观察穿刺针进针位置，在常规2D图像上观察穿刺针与结节的左右关系，上下翻动图像了解针与结节的上下关系，然后调整针的方向和角度，再扫描CT观察穿刺针与结节邻近关系，如此反复，直到穿刺成功，取得样本[8-9]。B组嘱患者屏气进针至一定深度，扫描CT观察穿刺针进针位置。将扫描后的图像导入3D重建软件，在3D软件的显示下观察穿刺针与结节上下、左右、前后的关系。然后调整针的方向和角度，再扫描CT观察穿刺针与结节邻近关系，如此反复，直到穿刺成功，取到样本。两组患者术后常规全肺CT扫描，观察有无出血、气胸等并发症，并追踪观察24 h。如出现少量气胸，经吸氧后随时观察，大量气胸应通知临床医生紧急处理。对有并发咯血现象的发生，应及时止血治疗并卧床休息[10-11]。
1.4统计学方法
将数据输入统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均顺利穿刺成功并取到病理标本。其中A组穿刺时间小于5 min的2例，5～10 min的12例，大于10 min的6例，平均调针次数4次，术后有并发症的5例，其中少量气胸4例（20%），少量咯血1例（5%）。B组穿刺时间小于5 min的4例，5～10 min的15例，大于10 min的1例，平均调针次数2次，术后有并发症的2例，均为少量气胸（10%），在平均调针次数和术后并发症上B组患者均优于A组。尤其对于穿刺路径较长的病灶定位更加准确快捷，减少调针次数以及患者检查时间，从而减少穿刺带来的不适。两组患者均未发生需紧急处理的气胸、出血等并发症。见表1。
3讨论
CT导向下经皮肺活检穿刺术方法简单，易于操作，只要掌握好正确的穿刺方法、穿刺要点和注意事项，并发症很少发生而且轻微，不失为一种安全有效的微创诊断技术。能对肺部占位性病变提供病理诊断，对需要手术的患者在术前有明确的诊所，对不能手术的恶性肿瘤患者为其化疗方案的选择提供依据[12-13]。3D重建技术，在穿刺时间、调整次数、术后并发症等方面都比常规穿刺技术有优势。穿刺过程中取得成功的关键在于穿刺点的确定，穿刺前在CT扫描下选择患者能容易耐受、相对固定的体位，充分考虑患者卧位的舒适度以及医生操作的便利性。这就要求医生在穿刺前仔细研究患者以往的CT片，观察病灶位置，准确测定皮肤和胸膜、胸膜和肿块距离以及病灶同周围组织结构的关系，特别是同肺门大血管和纵隔结构的关系，尽量避开血管、神经、心脏等危险区域[14-15]。训练患者扫描时平静呼吸屏气，且能较好的依据图像确定距离皮肤最近的位置。准确计算进针角度和深度，确保进针准确性，嘱患者屏住呼吸后快速进针，减少肺活动中的损伤，尤其是在穿刺针过胸膜的时候切记快速准确，尽量避免针尖在胸膜处附近停留，不可完全拔出后多次穿刺，减少气胸发生。进针后行CT扫描确定穿刺针进入病灶，标本采集要充分[16-17]。经皮穿刺肺活检的并发症时有发生，并发症发生率的高低与下列因素关系较大：①穿刺调针的次数；②穿刺路径的选择；③病灶与周围组织间的邻近关系；④穿刺医生的水平[18-19]。目前并发症发病率较高的为气胸，通常为少量气胸，一般不需要临床特殊处理，只需严加观察即可。对有症状的大量气胸病例，需要插管引流处理。少量咯血也是常见并发症，临床密切观察即可，大咯血的患者需临床医生紧急处理[20]。
3D重建可以充分显示结节与周边组织的邻近关系，尽可能地避开大血管、神经，减少患者的出血和神经刺激以及气胸的发生。技师在定位操作中应熟练使用机器重建软件，把扫描得到的横断位图像迅速的导入重建软件，双击MIP Thin 键可以调出MIP图像厚度选项，一般图像厚度选择5～10 mm，然后单击Hide Reference Lines调出图像的十字定位线，可以把这个定位线旋转到和穿刺针平行并重合。可以明确地显示穿刺针再往里面进针的路径、方向，且可以准确测量需要进针的深度（图A、B）。做穿刺时还有一个要点就是配合，Siemens 16层CT无CT透视功能，穿刺医生要在操作间观察图像再到扫描间进行穿刺。可能会遗忘/混淆看到的图像，技师在操作机器的同时可以密切注意医生容易疏漏的细节，适当提醒医生穿刺针需要修正的方向、角度、距离等相关信息，提出建议供医生参考，随时向医生提供穿刺的影像信息（如进针距离、出血和气胸等情况）。操作机器和使用后处理软件，一定要迅速、准确。CT引导穿刺是一项技能较强的工作，强调相互间的配合和协调，最好有专业的医生、技师、护士配合才能提高穿刺的成功率，进一步减少穿刺时间，避免浪费时间[21-22]。
3D重建技术在穿刺中能够帮助医生在3D空间上三维立体显示穿刺针和病灶的关系（图B、C），弥补二维空间显示的局限性，给医生提供一定的帮助。在以后的工作中我们应该不断探索新的穿刺技术，提高穿刺活检的准确性，同时把握好穿刺的适应证，最大限度地减少并发症的发生，给临床提供帮助。
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（收稿日期：2017-03-20）