摘 要 目的：了解目前楊浦区的居民双向转诊现况，为杨浦区家庭医生如何更好开展区域性双向转诊提供对策。方法：分别采用抽签法和系统随机抽样的方法选取杨浦区5家社区卫生服务中心的99名家庭医生和211位签约患者，采用统一设计的问卷进行调查。结果：签约患者对双向转诊知晓率较高，且具有详细了解双向转诊政策的意愿，多数被调查者身体不适会首选社区卫生服务中心或家庭医生工作站，超过六成的被调查者支持双向转诊，半数以上的被调查者主动提出回到社区卫生服务中心接受护理或后续治疗。限制双向转诊的主要因素为接受渠道不够通畅、缺少良好转诊反馈、缺乏具体统一的转诊标准等。结论：杨浦区患者对双向转诊支持率和依从率都较高，但在目前的具体实施中尚存在许多瓶颈，制定考核指标体系，体现转诊通道的优越性，建立统一的资源共享平台有助于渠道通畅、手续简便、反馈性好的双向转诊模式早日形成。
关键词 双向转诊；实施；现状；思考
中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）12-0014-03
Current situation and thinking of the two-way referral in Yangpu District of Shanghai
WANG Ke1， GU Wenjuan2 ， XU Hong3， WU Zhijun4， JIN Ming5， WU Hui6， JI Chen4，YE Jianhua2（1.Daqiao Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200090， China； 2.Wujiaochang Town Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200092， China； 3.Jiangpu Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 4.Kongjiang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 5. Dinghai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200090； 6. Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093）
ABSTRACT Objective： To investigate the current situation of two-way referral of the residents in Yangpu District to provide the countermeasures for how to carry out the regional two-way referral in Yangpu District better for the family doctors. Methods： A total of 99 family doctors and 211 patients who signed the contracts in the five community health service centers in Yangpu District were selected by means of lottery method and systematic random sampling method. The questionnaire was used to carry out the survey. Results： The contracted patients had a higher awareness rate of the two-way referral and had a willingness to learn more about the two-way referral policy. Most respondents who were ill firstly chose the community health service center or the family doctor working station. More than 60% supported the two-way referral， and more than half of the respondents would take the initiative to return to the community health service center to receive nursing or follow-up treatment. The main factors that limited the two-way referral were channels that were not smooth enough to accept， lack of good referral feedback and lack of specific unified referral criteria. Conclusion： The support rate and compliance of the two-way referral of the patients in Yangpu District of Shanghai are higher， but there are many bottlenecks in the implementation. Formulating a specific assessment index system， reflecting the superiority of referral channels and establishing the unified resource sharing platform are conducive to the early formation of the two-way referral mode with channels open， simple procedures and good feedback as soon as possible.
KEY WORDS two-way referral； implementation； current situation； reflection
2011年起，上海探索建立家庭医生首诊制，包括建立家庭医生工作室、优化家庭医生团队组成；通过基于电子病历的电子健康档案、咨询热线和健康小屋等形式掌握签约居民健康状况，制定与实施有针对性的健康干预方案；建立与上级医疗机构的转诊、联动机制等。在双向转诊通道上，社区卫生服务中心还有待探索[1]，具体实践中，双向转诊目前仍存在患者盲目转诊、效果及反馈不足，信息更新不及时，“上转容易、下转难”等现状[2-3]。本调查旨在了解社区医疗机构人员对双向转诊的相关认知行为，提出杨浦区家庭医生制度下双向转诊的瓶颈及建议，通过调查了解社区居民对双向转诊的认知和需求，探讨当前制约双向转诊实施的各种因素。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年7—9月在岗的上海市杨浦区五角场镇、大桥、江浦、定海、控江5家社区卫生服务中心总计122名全科医生进行编号，采用抽签法随机抽取100名全科医生进行问卷调查，回收有效问卷99份，有效回收率99.0%。采用系统随机抽样方法，在2016年7—9月期间，在上述5家社区卫生服务中心每家抽取门诊就诊的44名社区居民进行问卷调查，共发放问卷220份，回收有效问卷211份，有效回收率为95.9%。
1.1.1 全科医生
99名全科医生中，女性60人，占调查人数的60.6%，男性39人，占39.4%；年龄30岁及以下8人，占8.0%，31～40岁59人，占59.6%，41～55岁25人，占25.3%，55岁以上7人，占7.1%；初级职称19人，占19.2%，中级74人，占74.7%，副高及以上6人，占6.1%；学历以大学本科及以上和高中或專科为主，分别为42人、53人，占比为42.4%、53.5%，初中及以下4人，占4.1%。
1.1.2 社区居民
211名社区居民中，女性114人，占调查人数的54.0%，男性97人，占46.0%；医疗费用报销方式上，采用社区医疗保险的177人，占83.9%，互助医疗的20人，占9.5%，公费（离休）医疗的9人，占4.3%，非医保（自费）的5人，占2.3%；居民的文化程度主要为初中及以下，共101人，占47.9%，高中或专科89人，占42.2%，大学本科及以上学历较少，为21人，占9.9%；居民中接受过双向转诊的有74人。
1.2 研究方法
分别制订针对社区全科医生和社区居民的调查问卷，问卷在广泛查阅文献及征求并采纳专家意见的基础上设计并修订完成，并在较短的回答时间内由研究人员同时进行采集回收。问卷调查及收集人员皆为以上5家社区卫生服务中心的全科医生，最大限度确保了数据的有效性、时效性。在整理和录入阶段，研究人员对回收的问卷逐份进行检查，对可疑资料重新核对原始问卷。
1.3 统计学分析
采用Excel建立数据库并进行结果分析，计数资料以例数和率（%）表示。
2 结果
2.1 全科医生调查
2.1.1 全科医生对“双向转诊”制度的评价
全科医生认为目前转诊流程“方便”的有54人，占54.5%，认为目前转诊流程“不方便”的有45人，占45.5%；双向转诊过程不方便的环节中，认为“在社区卫生服务中心看不到医院的检查检验结果信息”的为69人，占69.7%，认为“在社区卫生服务中心看不到上转医院的门诊医生对患者做出的诊断”的为65人，占65.7%，认为“在社区卫生服务中心看不到住院患者的出院日志”的为55人，占55.6%，认为“在社区卫生服务中心看不到医院床位情况，联系住院患者床位困难”的为67人，占67.7%，认为“联系专家门诊困难”的为63人，占63.6%。
2.1.2 全科医生对“双向转诊”制度的需求
全科医生对双向转诊的需求有以下几方面，“需要及时看到专科医生对患者病症诊断”的为79人，占79.8%；“上转医院的检查、检验等结果能够及时与社区共享”的为88人，占88.9%；“获知专科医生对患者用药信息”的为84人，占84.8%；另外，较为关注“转诊过程中患者个人信息在系统中的安全性”的为41人，占41.4%。
2.1.3 全科医生对“双向转诊”制度的建议
在制约双向转诊开展的因素方面，认为“缺乏具体的转诊标准”的为76人，占76.8%；认为“转诊程序不明确”的61人，占61.6%；认为“接收渠道不通畅”的85人，占85.9%；认为“专科医生对双向转诊不重视”的63人，占63.6%。
对于现行双向转诊流程需要改进的环节，认为“社区转诊患者应得到优先就诊服务”的为77人，占77.8%；认为“应转诊免挂号”的62人，占62.6%；认为“应设专职医务人员负责转诊事宜”的86人，占86.9%；认为“应设立对转诊业务的咨询专职人员”的60人，占60.6%。
2.2 社区居民调查
2.2.1 居民对“双向转诊”制度的认知
居民如果身体有所不适，首先会选择去“附近家庭医生工作站”就诊的为63人，占29.9%；前往“社区卫生服务中心”的72人，占34.1%；因此，多数居民不适会首选去社区医疗机构就诊。去“一般医院（包括二甲）”的为35人，占16.6%；首选去“三甲医院”看病的41人，占19.4%。接受调查的居民中，“知道国家颁布的（双向转诊）分级医疗政策”的116人，占54.9%，“不知道”的95人，占45.1%。具体的转诊办法和细则方面，“想详细了解（双向转诊）分级医疗的办法”的为141人，占66.8%，“不想了解”的19人，占9.0%，抱有“无所谓”态度的51人，占24.2%。
2.2.2 居民对“双向转诊”制度的态度和评价
居民“对（双向转诊）分级医疗持有的态度”中，除2人未填外，持“支持”态度的为138人，占66.0%；“不支持”的10人，占4.8%；“无所谓”的61人，占29.2%。对于“分级诊疗不利于患者享受优质医疗服务的说法”，“完全赞同”的为30人，占14.4%；“部分赞同”的111人，占53.1%；不赞同的47人，占22.5%；“不知道”的21人，占10.0%；另有2人未填。
认可“当下的（双向转诊）分级医疗符合社区居民需要”的为159人，占76.4%，不认可的49人，占23.6%；另有3人未填。对于“（双向转诊）分级医疗转诊手续繁琐，过程冗长，耽误急、重症患者治疗”的说法，“完全赞同”的为64人，占30.8%；“部分赞同”的85人，占40.9%；“不赞同”的27人，占13.0%；回答“不知道”的32人，占15.3%；另有3人未填。
（双向转诊）分级诊疗的优势能够吸引到居民的方面（多选），认为“向上级医院转诊便利，减少等待时间”的为167人，占80.3%；认为“可以有初步的诊断，并为以后的就诊提供病情资料”的81人，占38.9%；认为“比直接在大医院就诊，居民个人支付的医疗费用更少”的100人，占48.1%；认为“可以跨各大医院的治疗，在各个医院治疗的情况以及以前的病例可以在社区卫生服务中心（家庭医生工作站）查询，减少医疗失误及重复检验”的94人，占45.2%；另有3人未填。
对于“患者病情稳定后转诊到下级医院，可节省医疗费用，留出床位”的说法，表示“完全赞同”的为106人，占51.0%；表示“部分赞同”的77人，占37.0%；表示“不赞同”的4人，占1.9%；“不知道”的21人，占10.1%；另有3人未填。
2.2.3 居民对“双向转诊”制度的需求
对于哪些疾病可进行（双向转诊）分级医疗（多选），选择“高血压”的有94人，占45.2%；选择“糖尿病”的有82人，占39.4%；选择“心脑血管疾病”的92人，占44.2%；选择“大病诊疗”的84人，占40.4%；选择“所有的疾病”84人，占40.4%；另有3人未填。
“当下应该为哪些科室分级医疗开辟绿色通道（多选）”中，选择“专科普通门诊”的100人，占48.1%；选择“专家门诊”的120人，占57.7%；选择“到大医院就诊得到方便”的148人，占71.2%；认为“无所谓”的21人，占10.1%；另有3人未填。
对于“在大医院就诊病情稳定后，是否愿意接受向下级医院转诊”，认为“如果病情好转，我会主动提出转到社区卫生服务中心接受护理”的为115人，占55.3%；“如果医生强烈建议，我乐意接受向下转诊”的58人，占27.9%；选择“我不太愿意转到社区卫生服务中心”的有30人，占14.4%；“我不知道”的有5人，占2.4%；另有3人未填。
调查显示，对分级诊疗的总体评价中，认为“利大于弊”的110人，占52.9%；认为“利弊相当”的85人，占40.9%；认为“弊大于利”的13人，占6.2%；另有3人未填。
3 讨论
近年来，上海的家庭医生制度建设走在全国的前列，队伍迅速壮大，全科医生学历水平也不断提高[4]，自2011年家庭医生制度试点开始，一直稳步推进，凭借上述扎实的基础，基层首诊和双向转诊比较能够为居民所接受。加之对不同层级的医疗机构设立了不同等级的报销比例。此次调查，笔者发现，除去急、重症疾病，60.0%以上的居民会首选附近的社区卫生服务中心或者家庭医生服务站就诊。由于具备良好的基础和媒体的广泛宣传，居民对于双向转诊这一概念知晓度也较高，并且想要详细了解的热情也在不断增长[5]。
上海是中国优质医疗资源的聚集地，由于汇集了众多顶尖医疗资源，存在大医院挂号难的问题，双向转诊同时也适应了上海地区社区居民的需求，经过调查和访谈，我们发现，多数居民对于双向转诊持支持态度。同时，居民的依从性较好，半数以上的被调查者会主动提出回到社区接受护理或后续治疗。然而，目前转诊手续较为繁琐依然是困扰社区全科医生和患者的一大难题，经常需要占用全科医生相对较多的时间去完成这一操作。
对于社区全科医生来说，在双向转诊工作上，通畅的转诊渠道，良好的转诊反馈，快捷的信息共享迫在眉睫，综上所述，要想进一步完善双向转诊这一社区卫生服务改革发展的重点，要重点围绕以下几个方面来进行。
一是制定并不断完善双向转诊指标评价体系，做到上、下级医疗机构之间有转出有接收，渠道通畅且互不推诿，加强监督管理，通过具体的指标考核来保证双向转诊的真正落实；二是建立基于数据共享上的“全—专科”转诊通道，诸如转出去的患者是否被接收，当前治疗状态等等都应该有反馈返回到转出医生那里，各医疗机构也要对经过转诊接收的患者开放绿色通道，体现出转诊区别于“一卡通”就诊的差异化；三是医疗机构间的数据共享建设，目前各家医疗机构均有多套信息系统，它们同时使用却不能实现数据互通、共享，这对于双向转诊是一个极大的障碍，破旧才能立新，由政府主导建立统一的双向转诊资源共享平台才能让双向转诊制度变得更加畅通、完善。
参考文献
[1] 沈世勇， 吴忠， 张健明， 等. 上海市家庭医生制度的实施效应研究[J]. 中国全科医学， 2015， 18（10）： 1132-1137.
[2] 高阔， 甘筱青. 我国患者双向转诊行为决策及影响因素研究[J]. 中国全科医学， 2015， 18（28）： 3393-3395.
[3] 何江江， 杨颖华， 张天晔， 等. 上海市家庭医生制度的实施进展与发展瓶颈[J]. 中国卫生政策研究， 2014， 7（9）： 14-18.
[4] 张天晔. 上海家庭医生首诊制研究[D]. 上海： 复旦大學， 2012.
[5] 赵阳， 李潇， 张亚超， 等. 我国双向转诊运行现状与效果的系统综述[J]. 中国全科医学， 2010， 13（31）： 3500-3503.