【摘要】 目的 探讨食管肉瘤样癌的临床病理特点及手术治疗后患者预后情况。方法 回顾性分析25例经手术治疗的食管肉瘤样癌患者的临床及病理资料。结果 临床症状：进行性吞咽困难， 伴有胸骨后疼痛。CT显示： 肿瘤向食管腔内突起性生长， 主要发生在食管中、下段。免疫组化：25例肿瘤癌成分中， 细胞角蛋白， 上皮膜抗原均阳性表达。本组病例1、3、5年生存率分别为84%、60%、44%。3年生存率两两对比， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 食管肉瘤样癌的瘤组织由癌成分与肉瘤样成分混合组成， 呈多样性， 具有移行分化的潜能， 对于该肿瘤淋巴结转移较少、外侵不明显者， 手术切除+放化疗及适当靶向药物治疗通常能获得较好的治疗效果。
【关键词】 食管；肉瘤样癌；外科学；免疫组织化学
Comparative study on clinical characteristics and pathology of esophageal sarcomatoid carcinoma WANG Hong-yun， HOU Qing-bao， CAO Hui. Shandong Chest Hospital， Jinan 250013， China
【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics of esophageal sarcomatoid carcinoma， and prognosis of patients after surgery. Methods Retrospective analysis was made of clinical and pathological data of 25 cases undergone surgical operation treatment of esophageal sarcomatoid carcinoma. Results The clinical symptoms were progressive dysphagia， accompanied by retrosternal pain. CT showed that protuberant tumor grew in the esophageal lumen， mainly in the middle and lower segment of esophagus. Immunohistochemistry showed that cytokeratin and epithelial membrane antigen expressions were positive in carcinoma components of 25 cases of tumor. Survival rates of 1-year， 3-year， and 5-year were 84%， 60%， 44% of these cases. The comparison of the survival rates had significant difference （P<0.05）. Conclusion Esophageal sarcomatoid carcinoma tissue is composed of carcinoma component and sarcomatoid components. It has diversity and transitional differentiation. The lymph node metastasis is few， and not obvious. Surgical resection combined with chemotherapy and proper targeting drug treatment usually can provide good therapeutic effects.
【Key words】 Esophagus； Sarcomatoid carcinoma； Surgery； Immunohistochemistry
食管肉瘤样癌是一种少见的含有肉瘤样分化的恶性肿瘤， 其早期诊断较困难， 作者结合文献对25例食管肉瘤样癌患者的临床与病理特征及预后分析进行对照研究。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 分析1990～2013年本院收治会诊为食管肉瘤样癌患者25例， 其中男18例， 女7例， 年龄48～78岁， 平均年龄58岁， 临床表现：进行性吞咽困难或进食梗噎感。其中12例伴有胸骨后隐疼不适， 无体重下降等表现。本组病例均行CT扫描及食管钡餐X线造影检查及活检。肿瘤位于食管中上段1例， 中段5例， 下段19例。影像学特点为肿瘤呈腔内息肉型16例， 髓质型9例， 本组病例仅7例术前诊断为肉瘤样癌， 确诊率为28%。其余病例为食管鳞状细胞癌16例， 腺癌2例。
1. 2 治疗方法 均行淋巴结清扫术， 无术后并发症。其中13例食管切缘病理镜下查见癌浸润病灶， 术后视病情及耐受情况， 常规行化、放疗， 其中8例行辅助化疗， 5例行化疗联合放疗。化疗主要采用以顺铂为主的联合化疗方案， 如顺铂+吉西他滨、紫杉醇等。放疗采用6 mV X线照射， 剂量为20～40 Gy/5～6周。
1. 3 病理及免疫组化检测 术后标本多处取材， 常规石蜡切片， 分别行HE及S-P法免疫组化标记。所用抗体有细胞角蛋白、 EMA、Vimentin、 CK8/18、CD34、CD117、SMA、SYN、 S-100、Desmin、VGEF等， 部分病例加做EGFR等免疫组化抗体检测， 所用试剂及抗体均为福州迈新公司产品， 染色步骤与浓度按说明书进行。
1. 4 定期随访 内容包括患者术后身体状况、是否复发或转移以及出现的时间与部位、症状、治疗情况及结果等， 随访截止日期为2013年12月31日。
1. 5 统计学方法 所有数据均用SPSS18.0软件包进行统计分析处理。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 组织形态学观察 肿瘤分为腔内息肉型及髓质型。16例腔内息肉型， 表现为突向食管腔内息肉样生长的肿物。瘤体为3 cm×3 cm×1.5 cm～6 cm×5 cm×5 cm， 肿物为广基短蒂与食管壁相连。瘤体表面呈灰白或淡红色， 质地韧， 边缘粗糙， 可见点片状出血坏死或溃疡。切面呈灰白色， 质地细腻， 与管壁分界不清。9例髓质型， 瘤体为3.5 cm×3 cm×1 cm ～5 cm×3.5 cm×3 cm， 表面粗糙， 多呈不规则团块状隆起， 呈浸润性生长。表面可见片状溃疡区。切面：肿块呈灰白色与淡红色相间， 质细腻， 伴有大小不等的出血坏死灶， 并侵及管壁肌层。镜下所见：肿瘤组织多数为分化程度不一的鳞癌， 少数为腺癌等上皮性癌组织与肉瘤样组织成分混合组成， 但两者数量比例不一， 癌组织多呈巢状或条片状与肉瘤样组织相互交织混合。癌与肉瘤样细胞之间可见移行过渡， 癌组织成分呈明显的高或中、低分化， 并可侵及食管肌层至外膜下。肉瘤样成分由片条状或编织样梭形、短梭形及多角形细胞分布于点片状癌巢周边， 瘤细胞核形态多样， 大小不一， 瘤细胞核染色质深染或染色不均， 核分裂象多见， 偶见多核瘤巨细胞。全组清扫淋巴结6～31枚， 中位数16枚， 其中10例伴有淋巴结转移， 仅查见癌组织转移。
2. 2 随访结果 本组病例中， 截止于随访期， 11例存活；12例死亡， 其中4例死于术后1～3年内肺、肝转移， 3例死于该肿瘤复发及恶病质， 5例死于心、脑血管旧病复发；2例失访。本组病例1、3、5年生存率分别为84%、60%、44%， 3年生存率两两对比， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 见表1。
3 讨论
食管肉瘤样癌病理学特征及鉴别诊断， 其组织学特点为：①镜下由上皮性癌与间叶性肉瘤样组织两种成分构成， 癌成分常见为鳞状细胞癌， 少见为腺癌、小细胞癌[1]；②癌与肉瘤样组织交织混合， 分界不清， 可在多少不等的癌巢周边查见两者之间移行分化， 其肉瘤样组织由杂乱无章、弥散分布或交织条束状排列的大小不等、形态多样的梭形或多角形瘤细胞构成， 瘤细胞异型性明显， 核染色深或染色不均， 核分裂活跃。免疫组化检测：本组病例中， 肿瘤主体多以癌组织为主， 少数以肉瘤样成分为多[2， 3]。若遇肿瘤成分仅为单一多形性肉瘤样组织， 免疫组化其上皮性标记物阴性表达时， 应需与其他恶性间叶性肉瘤相鉴别。其肉瘤样组织多呈明显的异源性， 如骨、软骨、横纹肌肉瘤等间叶源性肉瘤成分， 免疫组化检测肉瘤样组织中少见CK、EMA、CEA等上皮性标记物阳性表达[4]。
食管肉瘤样癌临床特征与诊断， 其多发生于富含上皮性组织的器官及部位， 常见于肺、皮肤、乳腺、食管及膀胱等处。该肿瘤可发生于食管任何部位， 但以食管中下段最为常见。影像学示， 肿瘤多向食管腔内生长， X线钡餐可见腔内的充盈缺损， 边缘可呈分叶状， 与食管分界清楚， 髓质型呈浸润性生长， 侵及管壁， 食管内镜检查该肿瘤特征性形态为息肉样或蕈伞样肿物， 向管腔内突起性生长， 并形成明显腔内占位性肿瘤。食管内镜下活检肉瘤样癌的确诊率较低， 本组病例术前仅7例诊断为该肿瘤， 确诊率为28%， 究其原因， 可能与仅取到癌组织或活检取材范围小部位局限、标本取材较小或少或因肉瘤样组织不易与低分化癌鉴别等诸多因素有关。
食管肉瘤样癌包含癌与肉瘤样成分， 其术后究竟何者能决定与影响该肿瘤的预后， 尚有争议。有文献报道， 两种成分均有转移的倾向， 但有硏究显示， 术后复发及转移的病例中以癌成分更为多见， 本组10例淋巴结转移为癌组织成分， 因而作者认为癌成分可能会更能体现该肿瘤的恶性生物学特征。需注意， 本组3例术后标本发现食管黏膜切缘癌病变， 可能由于肿瘤为腔内膨胀性生长， 导致黏膜壁过度牵拉移位或食管黏膜下癌组织浸润扩散。因此， 术中应注意观察食管壁切缘， 必要时应取可疑部位食管壁做快速冰冻病理检查， 以证实食管切缘的安全性。据病理观察， 癌中肉瘤样细胞大小不一， 异性增生活跃， 提示需强化针对抑制肿瘤活跃生长的治疗。
参考文献
[1]张众， 李连宏 ， 丽辉 ， 等.癌的上皮和间叶状态转变.临床与实验病理学杂志， 2010， 26（2）：261-264.
[2]黄志勇， 乔振亚 ， 章宜芬， 等.对食管癌肉瘤与肉瘤样癌的初步探讨.中华病理学杂志， 1998， 27（1）：50-51.
[3]丁华野， 廖松林.癌肉瘤和肉瘤样癌.诊断病理学杂志， 1999， 6（1）：56-57.
[4]方铣华.肉瘤样癌与癌肉瘤的新认识.肿瘤研究与临床杂志， 2005， 17（2）： 136-139.
[收稿日期：2014-08-12]